top of page

Klaar voor je laserbehandeling?

​

Vul dit formulier correct in zodat we je behandeling veilig en efficiënt kunnen uitvoeren.
De info die je invult blijft vertrouwelijk.

​

Vragen of twijfels? Spreek ons gerust aan — we helpen je graag verder.​

Adres met meerdere regels
Geboortedatum
Dag
Maand
Jaar
Ben je ouder dan 18?
Ja
Nee
Hoe ben je bij Bonnie & Clyde terechtgekomen?

VERKLARING KLANT

Ik, klant als hierboven genoemd, verklaar het volgende:

  • Ik voldoende ben geïnformeerd over de behandeling, inclusief werking van de laser en het verwachte verloop.

  • Ik begrijp dat meerdere behandelingen nodig zijn

  • Ik op de hoogte ben van mogelijke bijwerkingen en risico’s, waaronder:

    • Roodheid, zwelling en korstvorming

    • Blaarvorming

    • Tijdelijke of blijvende pigmentverandering (lichter/donkerder worden van de huid)

    • Littekens (zeldzaam & door niet juist te verzorgen)

    • Onvolledige verwijdering van de tatoeage in uiterste omstandigheden, dit word vooraf besproken

Gezondheidsverklaring

Ik verklaar dat ik:

Nazorg en verplichtingen

Ik begrijp dat:

  • Ik de nazorginstructies strikt moet opvolgen.

  • Ik blootstelling aan zon/UV moet vermijden

  • Het niet naleven van nazorg het resultaat negatief kan beïnvloeden en risico’s vergroot.

Aansprakelijkheid

Ik ga akkoord dat de behandelaar niet aansprakelijk is voor complicaties die voortkomen uit het niet naleven van instructies of het verstrekken van onjuiste informatie.

Toestemming

Ik geef vrijwillig toestemming voor deze behandeling en heb de mogelijkheid gehad om vragen te stellen.

Tekenmodus geselecteerd. Voor tekenen heb je een muis of touchpad nodig. Selecteer Typen of Uploaden voor toegankelijkheid van het toetsenbord.
bottom of page